烧伤后肝功能不全

流行病学：烧伤后肝功能障碍颇为常见，解放军总医院报告，199例平均烧伤面积65.8%的严重烧伤患者中，合并肝功能不全的占28.6%。上海瑞金医院报告，在5966例烧伤患者中合并黄疸的81例，除了21例肝炎引起的黄疸外，60例中以感染、溶血、胆汁淤滞为主诱发黄疸，发病率为1.01%。解放军第三军医大学统计50例烧伤后多系统内脏并发症，其中有不同程度肝功能不全的12例，占24%。另外在61例烧伤尸检中，44例有肝脂肪变性、充血水肿、肝细胞色素沉着、胆汁淤积等病理变化(表1)。

病因：烧伤后肝脏损害的原因是多种多样的，主要原因有重度休克、创面脓毒症、全身侵袭性感染、溶血、肝内胆汁淤滞、无机磷中毒、铜中毒以及肝、肾衰竭等。

发病机制：烧伤后肝脏损害可以单独发生或为多系统器官功能不全的组成部分。

    1.血液灌流不足  正常肝脏血流量由门静脉和肝静脉双重供应，70%的血流来自门静脉，供应需氧量的50%～70%，而门静脉的氧分压较低，故平时肝脏的血氧分压偏低。烧伤后，肝血流量，首先是门静脉血流量减少，这是由于门静脉对儿茶酚胺更为敏感，门脉阻力明显增高所致。缓慢的门脉血流，通过肝窦系统时，使肝窦迅速扩大，红细胞聚集，逐渐增多、增大流向中心静脉，使之阻塞，而使肝组织缺血、缺氧。有人测定了大鼠烧伤后4h器官血流量，发现肝、肾、肌肉组织血流量明显减少，脑血流量变化不大，肝血流量较对照组减少了32.82%。肝细胞对缺血、缺氧极其敏感，易诱发肝细胞损害。由于中心小叶细胞较之小叶的周围细胞接受的血液含量更低，故其最先受累，损害最重。

    2.感染  烧伤后肝功能障碍虽然早期即可发生，但是多较轻微，征象不明显，而烧伤创面脓毒症或全身侵袭性感染诱发的急性肝功能不全多发生在伤后3周内，大部分发生在10天以内。肝细胞对细菌毒素，特别是内毒素，非常敏感。内毒素可引起肝细胞变性和局灶性坏死，毛细胆管内胆汁淤积。因为脂多糖结合蛋白(LBP)是肝细胞分泌的一种糖蛋白，在内毒素血症中起重要的中介作用。LBP可作为一种载运蛋白(carrier protein)，在血中与内毒素结合成LBP-LPS复合物，它与库普弗细胞细胞膜上的CD14结合，形成LBP-PLS-CD14三联复合物，通过跨膜信号传递，启动炎性细胞因子的分泌，加重SIRS，导致肝细胞损害和坏死，造成肝功能障碍。此外，产气荚膜杆菌的卵磷脂酶可诱发溶血或直接损害肝细胞，其他还有真菌(特别是曲菌和毛霉菌)及某些厌氧菌，也是造成肝损害的常见致病菌。烧伤后肝脏的网状内皮吞噬功能减弱，有利于细菌侵入，感染后，更使其功能减退。

    3.肝毒性物质  某些化学烧伤(如磷烧伤)，即可直接损伤肝脏，引起严重肝细胞损害。烧伤后也常并发医源性肝功能不全，如有的麻醉药物对肝脏有毒性作用，氟烷的过敏性反应可引起严重肝细胞坏死。某些中草药物制剂，如五倍子鞣酸及其他含有水解型鞣酸的，石榴皮、诃子、地榆、酸枣树皮等中草药制剂大面积应用时，可引起肝肝细胞损害和坏死功能损害者。其他如红霉素、磺胺类、氯丙嗪及一些镇静药物，用量过大，特别烧伤后已有肝功能不全时，将加剧肝脏的损害。

    4.胆红素增多  大面积深度烧伤，特别是电烧伤及热压伤引起大量的红细胞破坏，释放大量胆红素入血，可加重伤后已存在的肝脏损害。此外，在输注保存14天的库存全血24h以后，大约10%的红细胞被破坏，以400ml库存血为例，可产生5.6g血红蛋白，生成196mg胆红素。误输血型不合的血液可致溶血反应。某些抗生素如青霉素、头孢菌素、氯霉素、磺胺类、利福平、非那西丁等药物可通过免疫机制产生抗体IgM，引起溶血。溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌等产生的溶血素所引起的溶血，都可能释放大量的胆红素，均可加重肝脏损害。

    5.病理变化  多数病例的肝细胞有不同程度的混浊肿胀、胞质疏松及肝脂肪变性，少数病例有肝细胞坏死，部分细胞核空化。烧伤愈严重，病变愈明显。肝脂肪变性为小叶中央性或周围性，有的呈弥漫性分布。烧伤后肝脂肪变性发生率高(92%)，出现早，持续时间长，在伤后7天内较严重，随后减轻，至21天又趋严重。其发生在早期可能因中毒、缺氧和感染所引起，在后期可能与代谢紊乱、营养不良相关。肝细胞坏死多位于小叶中央和中间带，为局灶性或大块性分布。肝坏死灶内肝细胞核固缩、核碎裂或核溶解，胞质嗜酸性增强或含色素颗粒，坏死灶内及其周围库普弗细胞增生明显。烧伤时肝细胞坏死发生率在12%左右，多数病例有脓毒症或休克。在烧伤早期，肝内有不同程度的充血，有的还伴有灶性出血。肝淋巴间隙扩大，内含水肿液。大多数肝内血管内皮细胞肿胀或者管壁疏松。毛细胆管与小胆管内有胆汁淤积，汇管区有炎性细胞浸润及坏死细胞。

临床表现：烧伤后早期发生的肝功能障碍，一般为可逆性，可以恢复而不遗留严重损害。但若烧伤深度面积过大，合并有某些化学烧伤，烧伤休克过久，或并发严重感染者，也可发展成为不可逆的肝功能衰竭，此时实为多系统内脏功能衰竭的一部分。因此早期易与烧伤本身症状混淆，后期又易为其他内脏并发症所掩盖。

    本症的自觉症状多不明显，根据病因不同，一种征象酷似肝病症状，例如疲乏、食欲缺乏、恶心、厌油、上腹部不适等；一种表现为溶血反应，例如突然寒战高热、头痛乏力、腰背及四肢酸痛、恶心呕吐、面色苍白、皮肤泛黄及酱油色血红蛋白尿。

    血清酶谱的变化可因病因不同而异。如果是由烧伤后缺氧性损害或全身侵袭性感染引起的肝功能不全，血清谷丙转氨酶(ALT)、鸟氨酸甲酰转移酶(OCT)及乳酸脱氢酶(LDH)活性升高。ALT是反映肝细胞有无坏死的、特异性强的、应用广的标志酶。OCT主要存在于肝细胞线粒体内，少量存在于小肠内，因此血清和肝外组织内OCT活性都很低。当烧伤后肝细胞损伤时，肝细胞膜和线粒体膜通透性增加，此时OCT可释放入血，引起血清OCT活性升高。所以，测定血清OCT活性是一种对肝细胞损害非常敏感和高度特异性的检测方法，最能反映肝细胞损害的情况。近年发现，肝组织内二乙基琥珀酸羧基酯酶(diethyl succinate carboxylesterase，DSCE)含量最丰富，比其他组织高7～20倍，且比血清ALT、门冬氨酸氨基转移酶(AST)更具特异性。烧伤后24h内血清酶谱即可明显升高，伤后3～14天达峰值，LDH活性也增高。如果病情稳定，一般于伤后2～3周较快地恢复正常。在恢复过程中，血清碱性磷酸酶(ALP)活性可倍增。因此，血清ALT、OCT、DSCE活性明显升高，预示着肝细胞严重损害。

    在肝细胞严重损害时，血液芳香族氨基酸(如苯丙氨酸、酪氨酸等)浓度升高，支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)浓度则显著降低。

    根据黄疸的有无，本症大致可分为两类：

    1.非黄疸型肝功能不全  主要表现血清转氨酶增高，而胆红素不高(低于1.5mg/100ml)。部分病人可有肝大。伤后24h内血清谷丙转氨酶即可成倍增高，伤后3～14天达高峰，乳酸脱氢酶也可增高。若烧伤病情稳定，一般于伤后2～3周较快地恢复正常。恢复时，早期正常的血清碱性磷酸酶可成倍增高。本症的表现似病毒性肝炎，但肝炎相关抗原(HAA)检查阴性。本症的发生可能主要是烧伤后的缺氧性损害，而无其他附加病因。

    2.黄疸型肝功能不全  主要临床表现为黄疸。根据血清胆红质的不同，又可分为两类：

    (1)溶血性黄疸：发生于烧伤早期，血清胆红素超过1.5mg/100ml，主要游离胆红素增高，部分病例结合胆红素也可轻度增高，伤后5～6天恢复。也可伴轻度血清转氨酶升高。多为烧伤早期红细胞破坏或输血过多所致，预后较好。

    (2)肝细胞性黄疸：发生较晚，多于伤后1～2周发生感染时出现。血清胆红素明显增高，有高达30mg/100ml者。主要是结合胆红素增高，也可为双相反应，烧伤早期肝功能多属正常，但也可有轻度血清转氨酶和胆红素增高。此时碱性磷酸酶、血清转氨酶均明显增高。预后甚差，多数病例死亡，其主要病因为感染。由于烧伤后肝功能不全可以同时存在多种病因，其临床表现多变，因此应全面检查、综合分析，才能得出正确诊断。同时要区别其他疾病引起类似的化验异常，例如某些药物色素(如新生霉素)引起的巩膜黄染，深度烧伤，肌肉等组织破坏，血清转氨酶也可增高等。

鉴别诊断：

治疗：烧伤后肝功能不全与严重休克和感染关系甚为密切。因此烧伤后应及时补液，尽快纠正休克，维持肝组织的良好血液灌流，缩短缺血时间。休克期间应慎用血管收缩药物可静滴多巴胺3～5μg/(kg·min)，以增加内脏血流量。要尽早切痂，及时清除感染病灶，以利于防治感染和减少毒性物质对肝脏的损害。烧伤早期及脓毒症时，采用选择性肠道去污染(SDD)疗法，以减少或防止细菌、毒素易位，减轻对肝功能的损害。杜绝输入血型不合的血液。尽量少用混合干燥血浆，因为每瓶干燥血浆来自10个不同血型的供血者，易导致溶血及肝炎。

    除少数严重肝细胞坏死者外，大多数病人随着烧伤愈合，肝功能障碍也可逐渐消失。因此治疗的关键在于保肝，避免增加附加因素，加重其损害。注意避免应用对肝脏有毒的药物，如麻醉药氟烷、某些抗生素(如红霉素、四环素、磺胺等)、某些激素(如睾丸酮、苯丙酸诺龙等)、某些镇痛镇静剂(如氯丙嗪、乙酰丙嗪、巴比妥类)等。

    ALT升高者，可用联苯双酯25～50mg，口服，3次/d；水飞蓟宾(益肝灵)77mg，口服，3次/d；甘草酸二铵(甘利欣，Diammonium Glycyrrhizinate)150mg，静滴，1次/d；克片隆130mg，口服，3次/d。

    给予高蛋白质营养加强营养，可经口补充要素饮食。补充葡萄糖是有益的，但在高分解代谢期间，长期单纯给糖而不补充氨基酸或蛋白，可导致脂肪肝，也对肝脏不利，血浆白蛋白减低者口服肝活命(Falkamin)，内含蛋白质、支链氨基酸、维生素和微量元素，1～3包/d。马洛替酯100～200mg，口服，3次/d。或者口服乌鸡精、当归丸。要注意给予多种维生素，采用三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷等高能药物，给予少量胰岛素以促进糖代谢，应用葡醛内酯(肝泰乐)、二异丙胺(肝乐)等。

    防止或减轻肝纤维化可试用促肝细胞生长素80～100mg，静滴，1次/d。治疗严重肝功能不全可采用GI疗法，即高血糖素1mg，胰岛素10U，静滴，1次/d。

预后：

预防：